ambulante Alten- und Krankenpflege
Wir haben Zeit für Sie!
preiswert, freundlich, hilfsbereit



 

Anmeldeformular für
"Betreutes Wohnen zu Hause -
zu Hause wohnen - sicher und selbstbestimmt"
Zur Beschränkung des Verwaltungsaufwandes bitten wir um eine Abbuchungserlaubnis
für Ihr Girokonto.
 
Die Anmeldung können Sie natürlich auch gerne für eine andere Person vornehmen - mit dessen
Einwilligung oder mit Vollmacht für ihn.
 
Die Anmeldung kann innerhalb von 2 Wochen schriftlich oder per E-Mail widerrufen werden. 
Mit dem Abschicken des Formulars erkennen Sie diese Bedingungen an und bestätigen Sie,
dass alle von Ihnen eingetragenen Angaben zutreffend sind.
 
Ihre Anmeldung:
(Zeilen mit ** müssen ausgefüllt werden.)
Persönliche Angaben des Menschen, der diesen Dienst in Anspruch nimmt:
** Name und Vorname
** Geburtsdatum, Geburtsjahr
** PLZ und Wohnort
** Straße und Hausnummer
Telefon/Fax
** E-Mail-Adresse
Persönliche Angaben des Anmelders - nur, wenn verschieden von obiger Person:
Name und Vorname
PLZ und Wohnort
Straße und Hausnummer
Telefon/Fax
E-Mail-Adresse
** Ja/Nein; wenn Ja, Verwandtschaftsverhältnis/Betreuer o.a. - bitte angeben
Angaben der Bankverbindung des Anmelders:
Giro-Konto-Nummer
BLZ
Name und Ort der Bank
Name des Konto-Inhabers

Ihre Anmeldung - Bitte kreuzen Sie das entsprechende Feld und evt. die Fördermitgliedschaft an:

1 Besuch pro Monat

Monatsgebühr € 22,-
2 Besuche pro Monat
Monatsgebühr € 41,-
4 -5 Besuche pro Monat
Monatsgebühr € 80,-
1 Besuche pro halbes Jahr
Jahresgebühr € 40,-
1 Besuche pro Viertel-Jahr
Jahresgebühr € 80,-

Oder: Bitte nehmen Sie zunächst nur unverbindlich mit mir Kontakt auf: Ja / nein

** Ich möchte Fördermitglied im Verein Soziale und familiäre Hilfe e.V. werden: Ja / Nein

Der Förder-Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr Euro 35,-
Wenn Sie Förder-Mitglied im Verein werden, sind 2 Besuche pro Jahr im Mitgliedsbeitrag enthalten.

** Gesamtsumme: Betrag der Kosten für Ihre Anmeldung: